paso de los toros
El Directorio de ASSE removió de su cargo al director del hospital de Paso de los Toros, Alfredo Fraga, tras la muerte de una mujer embarazada ocurrida en dicho centro asistencial. El informe preliminar señala que “se trató de una paciente muy grave desde el inicio y que fue una muerte materna prevenible”; también afirma que “hubo fallas en la percepción del riesgo”.
Ayer en la tarde, la presidenta de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), Beatriz Silva, informó que Alfredo Fraga fue cesado ayer en su cargo y su lugar pasó a ser ocupado por el actual subdirector del hospital de Paso de los Toros, el Dr. Elías Isper.
Silva recalcó que en la atención a la fallecida Lucía Olveira, de 39 años, “no hubo omisión, ni intencionalidad” pero que sí hubo “fallas en la valoración del riesgo” y que la mujer debió haber sido trasladada “de inmediato”. Su muerte, agregó, “era prevenible”.
Silva señaló que “ninguno de los procesos de investigación y de análisis, tanto desde el punto de vista técnico como administrativo, han culminado” y que el informe preliminar fue comunicado este miércoles a la familia de la paciente y al equipo de salud del Hospital de Paso de Los Toros.
La investigación, dijo la presidenta de ASSE, “culminará a la brevedad que podamos, pero hay también instancias judiciales que serán parte de los resultados. Fundamentalmente del caso clínico”. En el informe, se señala que las fallas ocurrieron “desde que (la mujer de 39 años) ingresó y hasta las 6.00 de la mañana en que se inició el protocolo de reanimación”. En la víspera, se reunió en forma extraordinaria el directorio de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) para recibir el primer informe tras la muerte de la mujer embarazada en Paso de los Toros. El vicepresidente de ASSE, Enrique Soto, puntualizó a LA REPÚBLICA que el primer informe se concluyó en la noche del martes y se convocó al Directorio en la tarde de ayer.
“El Directorio se convocó como consecuencia de ese informe, no porque lo haya solicitado ningún director como salió en otro medio de prensa. Cuando nosotros tuviéramos toda la información se convocaba al Directorio”, enfatizó el jerarca. Dentro de los motivos que llevaron al cese de Fraga se señala la existencia de una falta en la evaluación del riesgo de la paciente por parte del equipo que estaba actuando en ese momento. “Una vez detectado el riesgo de la paciente no se cumplió con el protocolo de contingencia que es el traslado de la paciente hacia el lugar más cercano”, reseñó.
Soto expresó que lo que surge del informe es la existencia de un “error en la estimación del riesgo de la paciente”, pero puntualizó que no existió omisión de asistencia. “Hay que aclarar que el personal que actuó en ese momento lo hizo con suma entrega y no hubo omisión de asistencia y forma parte de los errores que existen en salud”, afirmó.
Previamente a la conferencia de prensa, el Directorio de ASSE se comunicó con la familia de la mujer fallecida para informarle cuáles fueron las conclusiones a las que se llegaron con la investigación. “Esa fue la secuencia realizada, investigar con todas las garantías y con suma seriedad en un proceso en el que trabajaron varios equipos de seguridad del paciente (ASSE y MSP). Se llegó a una conclusión y se les comunicó a los familiares”, aseveró el jerarca. El vicepresidente de ASSE señaló que el equipo del MSP que estuvo desde el primer momento junto a la familia de Paso de los Toros fue el encargado de transmitir lo resuelto por el Directorio.
“Se les dijeron las primeras conclusiones de esta investigación que continúa”, y agregó que aún desde ASSE no tienen la respuesta dada por la familia de la víctima luego de conocida la resolución del directorio. Las investigaciones sobre el caso continúan; “estas son las primeras conclusiones a las que se arribó”, afirmó Soto. En los primeros días de la próxima semana el directorio de ASSE se reunirá para analizar los avances de la investigación.
El informe preliminar
En el informe preliminar se señala que la mujer fallecida era “una paciente muy grave desde el inicio” pero “fue una muerte materna prevenible”. “Hubo fallas en la percepción del riesgo por parte de los profesionales actuantes y de la Dirección del Hospital, desde que ingresó y hasta las 6.00 de la mañana en que se inició el protocolo de reanimación”, agrega. Señala que “es probable que por el error en la valoración del riesgo, no se tomaron en forma oportuna las decisiones que correspondían ante un caso como el ocurrido”. Sin embargo, “no hubo omisión ni intencionalidad” y “cada uno de los integrantes del equipo de salud que actuó en el caso lo hizo con mucho compromiso y dedicación”.
“El funcionamiento habitual del hospital, con una maternidad que en general está adecuadamente cubierta, posiblemente haya incidido en la decisión de mantener a la paciente en el hospital y hacer todo lo que estaba al alcance para obtener el mejor resultado en la atención, en vez de trasladarla en forma inmediata”, sostiene. También afirma que “la Maternidad debería haber estado en plan de contingencia porque en ese momento no había ginecólogo de guardia”. “El traslado debería haberse realizado lo antes posible a la ciudad de Durazno, donde se encontraba la Maternidad más cercana en ese momento”, agrega. “Hubo fallas en el sistema y las eventuales responsabilidades individuales emergerán de la investigación administrativa en curso. Si bien la investigación aún no ha culminado, el Directorio de ASSE resolvió en el día de hoy (por ayer) cesar al director del Hospital de Paso de los Toros y asignar interinamente la Dirección al actual subdirector, Dr. Elías Isper”, culmina.
Investigación
Desde el martes, y según informó la gerenta general de ASSE, Alicia Ferreira, se realizan investigaciones para determinar cuáles fueron los motivos que derivaron en la muerte de la mujer de 39 años en el nosocomio público isabelino. Las indagaciones continuarán y se seguirán llevando a cabo tanto en Paso de los Toros como en Montevideo. “Ya se hicieron más de 40 entrevistas y ahora las están evaluando para determinar las responsabilidades”, narró Ferreira el pasado martes. Del análisis participan juristas, ginecólogos, expertos en seguridad del paciente, psiquiatras y expertos en gestión, tanto de ASSE como de organizaciones asesoras.
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